PENDAHULUAN
Obesitas saat ini merupakan permasalahan yang muncul di seluruh dunia, bahkan WHO pada tahun 1998 telah mendeklarasikannya sebagai suatu epidemik global. Prevalensinya meningkat tidak saja di negara-negara maju tetapi juga di negara-negara berkembang.
Perkembangan teknologi dengan penggunaan kendaraan bermotor dan berbagai media elektronika memberi dampak berkurangnya aktifitas fisik yang akhirnya mengurangi keluaran energi. Selain itu mendunianya makanan cepat saji gaya Barat merubah pola makan lokal. Berkembangnya gaya hidup santai serta kemudahan mengakses makanan berkalori tinggi di sebut juga dengan istilah gaya hidup obesogenic.
Obesitas sudah dapat terjadi sejak bayi., dan 15% obesitas pada bayi, 25% obesitas pada balita, serta 80% obesitas pada remaja dengan salah satu orang tua obese akan menetap sampai dewasa. Obesitas pada anak sampai saat ini masih merupakan masalah yang kompleks, penyebabnya yang multifaktorial menyulitkan penatalaksanaannya.
Disamping itu, banyak orangtua masih berpendapat bahwa anak gemuk itu lucu dan ceria, yang diartikan pasti sehat. Mereka tidak menyadari bahwa obesitas berdampak negatif terhadap tumbuh kembang anak terutama aspek perkembangan psikososial. Anak yang gemuk cenderung diolok-olok serta dipermalukan disekolah, dan sulit berteman. Pada usia sekolah umumnya mereka sudah menyadari bahwa gemuk merupakan hal yang tidak menyenangkan akibat penolakan sosial serta isolasi. Beban menjadi seorang gemuk akan mempengaruhi prestasi disekolah serta kehidupan sosial. Masalah ini biasanya menetap sampai dewasa. Selain itu obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas dimasa dewasa dan berpotensi mengalami pelbagai penyebab kesakitan dan kematian antara lain penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, dll.
Patogenesis dan etiologi obesitas
Menurut hukum termodinamik, obesitas terjadi karena ketidak-seimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi (energy expenditures) sehingga terjadi kelebihan energi yang selanjutnya disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh asupan energi yang tinggi atau keluaran energi yang rendah. Asupan energi tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan keluaran energi rendah disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, aktifitas fisis, dan efek termogenesis makanan. Efek termogenesis makanan ditentukan oleh komposisi makanan. Lemak memberikan efek termogenesis lebih rendah (3% dari total energi yang dihasilkan lemak) dibandingkan dengan karbohidrat (6-7% dari total energi yang dihasilkan karbohidrat) dan protein (25% dari total energi yang dihasilkan protein).
Sebagian besar gangguan homeostasis energi ini disebabkan oleh faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non-nutrisional, yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik) hanya mencakup kurang dari 10% kasus. Secara klinis obesitas idiopatik dan endogen.dapat dibedakan sebagaimana yang tercantum pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik obesitas idiopatik dan endogen (dikutip dari Moran 1999)
| Obesitas Idiopatik | Obesitas Endogen |
| >90% kasus | <10 % kasus |
| Perawakan tinggi (umumnya >50th persentil TB/U) | Perawakan pendek (umumnya <5th persentil TB/U) |
| Riwayat obesitas dalam keluarga umumnya positif | Riwayat obesitas dalam keluarga umumnya negatif |
| Fungsi mental normal | Fungsi mental seringkali retardasi |
| Usia tulang : normal atau advanced | |
| Pemeriksaan fisis umumnya normal | Terdapat stigmata pada pemeriksaan fisis |
Sebagian besar kasus dengan penyebab endogen dapat didiagnosis dengan anamnesis serta pemeriksaan fisis yang teliti (lihat Tabel 2).
Tabel 2. Penyebab endogen obesitas pada anak (dikutip dari Moran 1999)
| Penyebab Hormonal | Bukti-bukti Diagnostik |
| Hipotiroidism | Kadar TSH Ý, kadar thyroxine (T4 ) ß |
| Hiperkortisolism | Uji supresi deksametason abnormal; kadar kortisol bebas urin 24-jamÝ, |
| Hiperinsulinism primer | Kadar insulin plasma Ý, kadar C-peptide Ý, |
| Pseudohipoparatiroidism | Hipokalsemia, hiperfosfatemia, kadar PTH Ý, |
| Lesi hipotalamus didapat | Adanya tumor, infeksi, sindrom, trauma, lesi vaskular hipotalamus, |
| Sindrom Genetik | Karakteristik klinis |
| Prader-Willi | Obesitas, hiperfagia, retardasi mental , hipogonadism, strabismus |
| Laurence-Moon / Bardet-Biedl | Obesitas, retardasi mental , retinopati pigmentosa, hipogonadism, paraplegia spastik |
| Alström | Obesitas, retinitis pigmentosa, tuli, diabetes mellitus |
| Börjeson-Forssman-Lehmann | Obesitas, retardasi mental, hipogonadism, hipometabolism, epilepsi |
| Cohen | Obesitas trunkal, retardasi mental, hipotonia, hipogonadism |
| Turner's | Perawakan pendek, ambiguous genitalia, kelainan jantung bawaan, webbed neck, obesitas, genotipe 45,XO |
| Familial lipodystrophy | Hipertrofi otot, akromegali , hepatomegali, acanthosis nigricans, insulin resisten, hipertrigliseridemia, retardasi mental |
| Beckwith-Wiedemann | Gigantism, exomfalos, makroglosia, organomegali |
| Sotos' | Gigantism serebral , pertumbuhan fisik berlebihan, hipotonia, retardasi psikomotorik |
| Weaver | Sindrom tumbuh-lampau bayi (Infant overgrowth syndrome), percepatan pematangan tulang rangka (accelerated skeletal maturation), unusual facies |
| Ruvalcaba | Retardasi mental , microsefali, abnormalitas tulang, hipogonadism, brachymetapody |
| Defek genetic | |
| Leptin | |
| Beta3-adrenergic receptor | |
PEMBAHASAN
A. Mekanisme biokimia jalur endogen
Salah satu fungsi utama hati adalah menyimpan dan mengeluarkan glukosa sesuai kebutuhan tubuh. Kelebihan glukosa akan disimpan di dalam hati dalam bentuk glikogen. Bila persediaan glukosa darah menurun, hati akan mengubah sebagian glikogen menjadi glukosa dan mengeluarkannya ke dalam aliran darah. Glukosa ini akan dibawa oleh darah ke seluruh bagian tubuh yang memerlukan seperti otak, system syaraf, jantung, dan organ tubuh lain.
Kelebihan karbohidrat di dalam tubuh akan diubah menjadi lemak. Perubahan ini terjadi di dalam hati. Lemak ini kemudian dibawa ke sel-sel lemak yang dapat menyimpan lemak dalam jumlah tidak terbatas. Bagi orang dengan gangguan metabolisme karbohidrat maka konsumsi karbohidrat harus dipertimbangkan secara benar sampai seberapa porsinya.
Ø Hati adalah sumber penting dari lipoprotein, terutama VLDL.
Ø Triacylglycerol dan kolesterol dirakit dengan apolipoprotein B-100 untuk membentuk partikel VLDL.
Ø Partikel VLDL yang baru lahir yang dilepaskan ke dalam aliran darah melalui proses yang tergantung pada apolipoprotein B-100.
Ø Seperti dalam metabolisme chylomicron, apolipoprotein C-II dan apolipoprotein E partikel VLDL yang diperoleh dari partikel HDL.
Ø Setelah sarat dengan apolipoproteins C-II dan E, partikel VLDL yang baru lahir dianggap dewasa.
Ø Sekali lagi seperti kilomikron, VLDL partikel beredar dan menemukan LPL diekspresikan pada sel endotel.
Ø Apolipoprotein C-II mengaktifkan LPL, menyebabkan hidrolisis partikel VLDL dan pelepasan gliserol dan asam lemak. Produk ini dapat diserap dari darah oleh jaringan perifer, terutama adiposa dan otot.
Ø Partikel-partikel VLDL dihidrolisis sekarang disebut sisa-sisa atau density lipoprotein VLDL menengah (IDLs).
Ø Sisa-sisa VLDL dapat beredar dan melalui interaksi antara apolipoprotein E dan reseptor sisa, diserap oleh hati, atau mereka dapat lebih dihidrolisa dengan hati lipase.
Ø Hidrolisis dengan hati melepaskan gliserol dan asam lemak lipase, meninggalkan sisa-sisa IDL, disebut lipoprotein densitas rendah (LDL), yang mengandung kandungan kolesterol yang relatif tinggi.
Ø LDL beredar dan diserap oleh hati dan sel-sel perifer. Pengikatan LDL ke jaringan target terjadi melalui interaksi antara reseptor LDL dan apolipoprotein B-100 atau E pada partikel LDL.
Ø Penyerapan terjadi melalui endositosis, dan diinternalisasi partikel LDL dihidrolisis dalam lisosom, melepaskan lipid, terutama kolesterol.
B. Metabolisme Karbohidrat, Lipid, dan Purin
Seluruh produk digesti umumnya di ”metabolisme” kan berupa asetil ko-A, yang kemudian teroksidasikan dalam siklus asam sitrat (siklus Krebs). Kemudian ATP yang dihasilkan berasal dari fosforilasi oksidatif dari produk siklus Krebs.
Bila konsentrasi oksaloasetat rendah, maka asetil ko-A hanya sedikit yang masuk ke dalam siklus Krebs, sehingga yang terjadi adalah jalur pembentukan benda keton. Benda keton selanjutnya akan dikirim ke jaringan ekstrahepatik untuk dioksidasi sehingga menghasilkan energi.
Glukosa dapat diubah menjadi glikogen (glikogenesis) dan lemak (lipogenesis). Bila tubuh sedang tidak dalam waktu makan, maka glikogen akan diubah kembali menjadi glukosa (glikogenolisis), dan bekerja sama dengan ginjal, mengubah metabolit nonkarbohidrat lainnya menjadi glukosa (glukoneogenesis). (Murray et.al., 2003).
Setelah absorpsi, semua monosakarida diangkut ke dalam hati oleh aliran darah. Glikogen di dalam otot hampir seluruhnya digunakan untuk beraktifitas, namun glikogen dalam hati disimpan, dan dihabiskan dalam waktu 12-18 jam setelah berpuasa. (Shils, et.al., 2006). Glikogen hati mencapai 6% berat basah sesudah makan, sedangkan glikogen otot hanya 1%-nya saja. (Murray et.al., 2003).
Kadar glukosa dalam darah diatur oleh otak, sehingga asupan diet yang masuk sangat mempengaruhi pengaturannya. Apabila tubuh tidak mendapatkan asupan glukosa, contohnya pada saat lapar atau berpuasa, otak dapat menyesuaikan level glukosa darah, walaupun dapat menggunakan badan keton dari hasil pemecahan lipid. (Shils et.al., 2006).
Lipid pada nutrisi berupa triasilgliserol kemudian dihidrolisis menjadi monoasilgliserol dan asam lemak di dalam intestinum, kemudian di reesterifikasi dalam mukosa intestinum, yang kemudian dibungkus dengan protein yang kemudian menuju sistem limfatik dan kemudian menuju aliran darah.
Asam lemak bebas dalam plasma darah adalah hasil dari lipolisis triasilgliserol ke dalam jaringan adiposa atau sebagai hasil kerja enzim lipoprotein lipase selama pengambilan triasilgliserol plasma ke dalam jaringan tubuh. Dalam keadaan cukup makan (kenyang), asam lemak bebas dalam plasma darah kadarnya rendah, sebaliknya dalam waktu puasa kadarnya akan tinggi di dalam plasma darah. Sedangkan kolesterol diangkut ke jaringan oleh LDL, dan kolesterol bebas dari jaringan diangkut oleh HDL.
Nukleoprotein dalam makanan diubah menjadi asam nukleat, yang kemudian diubah menjadi nukleotida. Nukleotida diubah kembali menjadi purin dan pirimidin bebas. Kelebihan pirimidin tidak mengganggu fungsi tubuh, namun kelebihan purin yang kemudian mengalami oksidasi menjadi asam urat, dapat menyebabkan arthritis akut, pembentukan kristal natrium urat besar (TOPHI), kerusakan sendi kronis, dan cedera pada ginjal. (Murray et.al., 2003).
C. Contoh Kasus
Seorang remaja laki-laki obese umur 17 tahun datang dengan ibunya ke poliklinik obesitas untuk memeriksakan anak tersebut. Menurut ibunya, anak tersebut lahir sebagai bayi berat lahir rendah (BBLR), sekitar 2 kg. Karena lahir kecil, sejak bayi anak tersebut diberi makanan-makanan dengan kandungan kalori tinggi. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan berat badan 96 kg, tinggi badan 150 cm. Pemeriksaan USG hepar menyatakan fatty liver dan hasil pemeriksaan laboratorium: gula darah puasa 120 mg/dl, trigliserida 346 mg/dl, high-density lipoprotein 35 mg/dl dan asam urat 9 mg/dl. Dokter menjelaskan anak tersebut menderita penyakit sindroma metabolik dan disarankan untuk menurunkan berat badan. Kemudian dokter mengirim pasien ke ahli gizi untuk mendapatkan terapi diet. Oleh ahli gizi pasien diberi daftar menu diet yang harus disiapkan setiap hari. Adapun yang dibatasi adalah asupan karbohidrat, lemak, dan purin. Selain diet, pasien dianjurkan untuk latihan fisik.
Pembahasan
Berdasarkan pemeriksaan, anak tersebut memenuhi 3 kriteria sindroma metabolik, yaitu hiperglikemia (120 mg/dl), peningkatan kadar trigliserida (346 mg/dl, dari normal 10-140 mg/dl), dan kadar HDL relatif rendah (35 mg/dl, dari kadar HDL yang rendah risiko aterosklerosis, >40 mg/dl). Dari pemeriksaan lingkar pinggang juga mungkin didapatkan indikasi sindroma metabolik.
Metabolisme nutrisi anak tersebut terganggu, karena itu anak tersebut harus mengurangi asupan karbohidrat, karena glukosa sebagai mikronutrisi dari karbohidrat berguna sebagai prekursor laktosa di kelenjar mamae, menjadi sumber energi sistem syaraf dan eritrosit, serta menjadi sumber gliserida dan gliserol dalam jaringan adiposa.
Asupan lemak yang berlebih juga harus dikurangi, karena akan terjadi penumpukan triasilgliserol yang akan menyebabkan perlemakan hati. Triasilgliserol tersebut tidak dapat mengalami lipolisis agar dapat diubah menjadi asetil ko-A yang akan berperan sebagai sumber energi, sehingga tertimbun di hati dan menyebabkan perlemakan.
Selain karbohidrat dan lemak, asupan purin juga harus dikurangi, karena kadar asam urat yang berlebih menyebabkan penyakit Gout yang menyerang persendian dan ginjal, misalnya. Berdasarkan gejala-gejala yang ada, anak tersebut mengalami perlemakan hati tipe pertama, yaitu karena penumpukan triasilgliserol di dalam hepar, yang terjadi akibat pemberian makanan berkalori tinggi.
Bila sejak kecil anak tersebut diberi makanan dengan kandungan kalori yang tinggi, maka anak tumbuh dengan gizi yang lebih. Simpanan kalori disimpan dalam bentuk trigliserid atau triasilgliserol disimpan dalam jaringan adiposa. Karena multifikasi lemak terjadi pada saat balita dan pada wanita pasca melahirkan, maka anak tersebut mengalami obesitas, akibat pola makan yang berlebih kalori.
Hiperglikemia terjadi karena resistensi hepar terhadap insulin akibat sindroma metabolik. Karena itu, hepar tidak dapat mengubah glukosa darah menjadi glikogen. Demikian pula dengan trigliserida. Kadar HDL yang rendah turun mempengaruhi pengangkutan dan penyimpanan lipid. Kadar asam urat yang tinggi terjadi akibat kelainan pada proses metabolisme purin yang berlebih.
PENUTUP
Kesimpulan
Obesitas yang dipengaruhi oleh faktor endogenus, berhubungan dengan gangguan matabolisme penyerapan, terutama pada Hati / lever. Pada beberapa kasus, obesitas endogenus erat hubungannya dengan Syndroma metabolik, yaitu: Hiperglikemia, rendahnya kadar HDL, dan peningkatan kadar trigliserida. Hal itu berakibat karena kebiasaan mengkonsumsi makanan dengan tinggi karbohidrat dan lemak dalam jangka waktu yang lama.
Jalur endogen pada penyerapan nutrisi dalam tubuh:
· Sari pati makanan mengalami proses digestive dan terjadi absorbsi di lambung dan usus halus.
· Sari pati makanan diserap oleh hati, yang merangsang pembentukan lipoprotein VLDL oleh hati.
· VLDL kemudian akan dipecah menjadi HDL dan LDL.
· Saat memasuki proses hidrolisis siklus krebs, karbohidrat akan diubah menjadi senyawa monosakarida, glukosa diubah menjadi glikogen, dan akhirnya menghasilkan ATP.
· Dalam proses pembentukan energi, glikogen sebagian disimpan dalam adiposa, dan sebagiannya disimpan dalam hati.
· Sisa dari pembentukan energi atas lipoprotein menghasilkan asam lemak bebas dan asam lemak jenuh.
· Asam lemak bebas dapat bercampur dengan plasm adarah, sedangkan asam lemak jenuh tidak dapat larut dalam darah, sehingga ia disimpan dibawah kelenjar adiposa, yang biasa disebut lemak.
· Pada keadaan tertentu asam lemak jenuh dapat berubah menjadi kolesterol.
Daftar Pustaka
Anonim:
